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A l'hôpital, les médicaments sont pris en charge par l’Assurance-maladie dans le cadre des groupes homogènes de séjour (GHS). Ces médicaments, dits "intra-GHS", sont inscrits sur une liste de spécialités agréées à l’usage des collectivités et achetés par les établissements publics via une procédure classique d’appels d’offres. Leur prix est libre. Cependant, les enveloppes GHS sont souvent insuffisantes pour permettre la prise en charge de médicaments onéreux. Ces derniers, s’ils répondent à certains critères définis par décret, sont alors inscrits sur des listes de remboursement spécifiques (« liste en sus » ou « liste hors T2A ») et leur prix est négocié avec le Comité économique des produits de santé (CEPS). 

Deux circuits de financement d’un médicament : la ville et l’hôpital

Chaque médicament suit un des deux circuits de financement : ville ou hôpital selon son inscription sur les listes de remboursement.

Figure 1 : Les différentes listes de médicaments en ville et à l’hôpital

• Les médicaments remboursables vendus en officine sont inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux dite liste « sécurité sociale ».
• Les médicaments vendus aux « hôpitaux » sont inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques agréées à l’usage des collectivités et divers services publics. C'est le cas des médicaments en intra-GHS et des médicaments remboursés « en sus » des GHS. 

Selon le circuit de financement, les prix des médicaments peuvent être libres ou administrés, c’est-à-dire négociés avec le CEPS, sur la base de plusieurs déterminants. 

Cadre général du médicament délivré à l’hôpital

Les médicaments délivrés à l’hôpital sont, en principe, pris en charge dans le cadre du GHS (Groupe homogène de séjour). Seule leur inscription sur la liste des spécialités agréées à l’usage des collectivités est requise pour qu’ils puissent être achetés et fournis par les établissements de santé. Dans ce contexte, leur prix de vente est fixé librement par le laboratoire pharmaceutique et encadré par un marché établi entre l’établissement hospitalier et le laboratoire.

Cas particuliers des médicaments délivrés à l’hôpital

Si le prix des médicaments pris en charge dans le cadre des Groupes homogènes de séjour (GHS) est libre, certains produits onéreux ne peuvent entrer dans ces enveloppes dédiées.

D’abord inscrits sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités, ils sont alors soumis à une négociation de prix avec le Comité économique des produits de santé (CEPS) et sont ensuite inscrits sur des listes spécifiques : en sus et de rétrocession. 

La liste en sus des prestations d’hospitalisation

Figure 2 : Les autorités compétentes impliquées dans l’évaluation d’un médicament partie 1

Pourquoi ?

Afin de soutenir et de favoriser la diffusion équitable de l’innovation dans les établissements de santé, la liste en sus permet la prise en charge dérogatoire par l’Assurance-maladie de spécialités pharmaceutiques dans certaines indications thérapeutiques, en sus des tarifs d’hospitalisation, lorsque ces médicaments sont coûteux et présentent un caractère innovant.

Comment ?

Cette liste est fixée par arrêté et précise les seules indications concernées par cette prise en charge dérogatoire (articles L. 162-22-6 et L. 162-22-7 du Code de la Sécurité sociale).  

Le code de la sécurité sociale conditionne l’inscription d’un médicament sur la liste « en sus » à quatre critères cumulatifs :

Figure 3 : Conditions d’inscription sur la liste en sus

Combien ?

En 2020, le marché à l’hôpital représentait 12,5 milliards d’euros de chiffre d’affaires pour les laboratoires, alors que le marché officinal représentait près de 20 milliards, en nette augmentation par rapport à 2019.

Figure 4 : Marché du médicament en France, (FY 2020, PHFT en millions d’euros)

La liste de rétrocession

Figure 5 : Les autorités compétentes impliquées dans l’évaluation d’un médicament partie 2

Pourquoi ?

L'activité des pharmacies à usage intérieur (PUI) est limitée à l'usage particulier des malades dans les établissements de santé. Ces médicaments peuvent également faire l'objet d'une administration à domicile par un professionnel de santé. 

Dans l'intérêt de la santé publique et depuis la publication du décret n° 2021-1531 du 26 novembre 2021, l'ANSM fixe et publie la liste des médicaments rétrocédables (dite « liste de rétrocession ») mentionnée à l'article L. 5126-6 du code de la santé publique. 

Comment ?

Pour être rétrocédables, les médicaments doivent être inscrits (ou être réputés inscrits) :

• D’une part sur la liste des spécialités agréées à l'usage des collectivités ;
• D'autre part sur une liste spécifique des médicaments qui peuvent être vendus au public. Celle-ci est prise par arrêté du ministre chargé de la Santé, après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament.

Depuis le 1er septembre 2020, la gestion de la liste de rétrocession est sous la responsabilité du directeur général de l’ANSM.

Quels médicaments ?

Certains médicaments peuvent remplir les critères d’inscription de la liste de rétrocession, sans y être inscrits. C’est le cas des préparations magistrales ou hospitalières ou des médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel.

Figure 6 : Médicaments pouvant être inscrits sur la liste de rétrocession

D’autres médicaments peuvent remplir les critères d’inscription de la liste de rétrocession, sans y être inscrits. C’est le cas des préparations magistrales ou hospitalières ou des médicaments bénéficiant d’un accès précoce ou compassionnel.

Figure 7 : Médicaments réputés remplir les critères d’inscription sur la liste de rétrocession mais qui ne sont pas inscrits

Les dépenses de médicaments rétrocédés ne sont pas imputées sur le budget de l’établissement, mais présentées au remboursement en soins de ville au titre de ces patients non hospitalisés, par dérogation ou en complément du circuit habituel des pharmacies de ville.

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NO-FR-2400125-NP- Juin 2024